老人约定赡养费用协议书

一、协议背景

本协议由以下各方共同签署，旨在明确家庭成员之间对于老人赡养费用的约定。甲方为老人，乙方为老人的子女，丙方为其他相关家庭成员（如有）。各方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，特订立本协议。

二、赡养费用内容

1. 甲方同意由乙方和丙方共同承担其生活费用及医疗费用。

2. 乙方和丙方需每月按时****甲方的生活费，生活费标准为人民币X元/月。

3. 医疗费用由乙方和丙方平均分担。甲方在就医时产生的医疗费用，由乙方和丙方按照各自承担的比例进行****。

4. 甲方在居住地发生变动时，应及时通知乙方和丙方，并****新的居住地址及联系方式。

三、赡养责任与义务

1. 乙方和丙方应确保甲方享有基本的生活条件，并****必要的医疗保障。

2. 乙方和丙方应定期探访甲方，关心其生活状况，并在必要时****帮助。

3. 乙方和丙方应尊重甲方的意愿，在不影响其生活质量的前提下，尽量满足其合理需求。

四、违约责任

1. 若一方未能按时****赡养费用，则需承担违约责任，并向另一方****违约金人民币X元/次。

2. 若因一方未履行本协议中的其他义务导致甲方受到损害，则该方需承担相应的赔偿责任。

五、争议解决

因执行本协议所发生的一切争议，各方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至当地人民********解决。

六、其他条款

1. 本协议自各方签字之日起生效。

2. 本协议一式X份，甲乙丙三方各执一份。

3. 对于本协议未尽事宜或需进一步明确的内容，三方可另行签订补充协议或进行口头约定。

各方签字：

甲方（老人）：_________

乙方（子女）：_________

丙方（其他家庭成员）：_________

日期：____年__月__日